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CIRURGIAS GENITAIS FUNCIONAIS E ESTÉTICAS

Trata-se de estratégias cirúrgicas que visam aumentar o desempenho sexual dos indivíduos, com objetivos específicos de explorar todo o potencial funcional dos órgãos genitais, aliando maior exposição, maior volumetria, e proporcionalidade estética. Criando experiências personalizadas dentro de expectativas reais.

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DOENÇA DE PEYRONIE

Você sabia que 4 a 8% dos homens apresentam curvaturas ou deformidades no pênis, principalmente entre os 45-60 anos?

Grupos de risco: diabéticos, hipertensos, obesos e homens que realizaram cirurgia da próstata. Histórico familiar (pai, irmãos, avô) aumentam a chance de desenvolver Peyronie.

DOENÇA DE PEYRONIE

Sinais e sintomas

 

  • Aparecimento de uma placa ou nódulo no pênis, que nada mais é que a formação de tecido cicatricial - área de fibrose peniana;

  • Curvatura peniana: devido à fibrose em determinado ponto do pênis, o tecido passa a apresentar menor elasticidade, ou até mesmo pode haver retração local (encurtamento) do mesmo provocando a curvatura;

  • Dor no Pênis: no início da doença, na fase inflamatória, as ereções podem ser dolorosas;

  • Diminuição do tamanho do pênis: o tecido da cicatriz (placa fibrótica) também pode causar encurtamento do pênis;

  • Piora da ereção: o pênis curvado pode agravar ou provocar disfunção erétil;

  • Dificuldade para o coito devido ao grau de deformidade provocado pela doença;

  • Acinturamento do pênis: placas septais ou circunferenciais podem provocar um afinamento de toda a circunferência do pênis.

Curvaturas adquiridas do pênis inevitavelmente ocorrem após um trauma do órgão. Muitos destes casos estão associados com a doença de Peyronie, que acredita-se estar associada com micro-traumas ou dobraduras do pênis durante o coito, ou masturbação. Durante uma relação sexual vigorosa, uma lesão da túnica albugínea (camada envolvendo os corpos cavernosos do pênis), poderá causar cicatrizes que formarão uma fibrose capaz de provocar curvatura do pênis.

Mais comumente, os pacientes com Doenca de Peyronie terão uma placa simples ou única, associado a curvatura uniplanar na face dorsal ou lateral do pênis. No entanto, estudos apresentam deformidades menos comuns como “atípicas”, que incluem curvatura ventral, curvaturas multiplanares, recuos unilaterais, indentações, deformidade em ampulheta (acinturamento) e perda grave de comprimento do pênis.

A Doença de Peyronie foi descrita pela primeira vez em 1743 pelo médico françês François Gigot de La Peyronie, que observou esta patologia no rei da França Luis XV.

Qual o melhor exame para diagnóstico de Peyronie?

Além da história do paciente e do exame físico, o ecodoppler peniano com teste fármaco-induzido é o melhor exame para se avaliar o pênis com doença de Peyronie. Este exame de ultrassom permite avaliar:

  • se o pênis apresenta sinais de inflamação (fase inicial);

  • se a placa está calcificada (fase tardia);

  • a função erétil do pênis;

  • a deformação do pênis causada pela placa;

  • a estabilidade axial do pênis durante a ereção.

Tais informações são fundamentais para a tomada de decisão terapêutica: definir qual é o melhor tratamento. 

TRATAMENTOS  DISPONÍVEIS HOJE:

A indicação do melhor tratamento para Peyronie vai depender do estágio da doença em que o paciente se encontra.

FASE AGUDA – é a fase inflamatória: caracteriza-se por curvatura peniana progressiva, associada ou não à dor durante as ereções e aparecimento da placa. Essa fase é passageira (em geral, 6 meses). Neste momento da doença de Peyronie, o tratamento cirúrgico não é recomendado. As melhores indicações de tratamento são:

  • Medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos: diminuem a dor e os sintomas inflamatórios da placa;

  • Medicamentos inibidores da 5 fosfodiesterase para aumentar a vascularização do pênis, já que o Peyronie pode piorar a função erétil;

  • Ondas de choque de baixa intensidade: podem ajudar na estabilização da placa de Peyronie e diminuem consideravelmente a dor. Podem também ajudar na melhora da função erétil; 

  • Tração peniana e Vacuoterapia: extensores penianos e bombas de vácuo promovem um efeito de mecanotransdução. O estímulo mecânico provoca uma resposta biológica no tecido (ativação intra e extracelular) do pênis, remodelando-o e auxiliando no "desencurvamento" do membro;

  • Medicamentos injetáveis: aplicações intralesionais (na placa) têm sido utilizadas com bons resultados na fase aguda, porém não estão disponíveis no mercado brasileiro, e os elevados custos envolvidos em sua importação inviabilizam a sua utilização. 

FASE CRÔNICA OU TARDIA – quando a placa se estabiliza e existe fibrose ou calcificação. Neste momento, a deformidade peniana já está definida, e os medicamentos (orais e injetáveis) não são mais indicados porque apresentam baixas chances de sucesso. Nos pacientes que se encontram nesta fase, a cirurgia é o tratamento mais indicado. 

A cirurgia deve ser individualizada para cada paciente. Para escolher o tipo de procedimento a ser realizado, avaliamos a queixa principal do paciente, o grau de curvatura, a função erétil e o tamanho do pênis. O principal objetivo da cirurgia é devolver a funcionalidade do pênis, corrigindo a curvatura ( melhorando o eixo axial) e recuperando o tamanho e o calibre do pênis.

Várias técnicas cirúrgicas para correção de tortuosidades penianas causadas pela doença de Peyronie, podem ser empregadas:

Cirurgia de Pontos -  Técnica desenvolvida pelo Dr. Tom Lue onde são realizados apenas pontos no lado convexo (mais longo) da tortuosidade peniana. São utilizados fios inabsorvíveis. Não são realizados enxertos nem incisões/plicaturas. É uma cirurgia menos invasiva e tem a possibilidade de ser desfeita até algumas semanas depois de realizada.

Cirurgia com incisões de relaxamento -  Nesta cirurgia são realizadas pequenas incisões na placa para relaxar (soltar, liberar) a zona fibrótica. Esse método baseia-se em princípios geométricos para alongar e recuperar o maior tamanho e diâmetro possível do pênis, até o limite máximo dos nervos, vasos e uretra.

A evolução desta técnica é a AUXÉTICA ( descrita pelo prof. Alexandre Miranda). Nela, a as incisões de relaxamentto tem uma diagramação própria, semelhantes ao símbolo da Mercedes-Bens. O princípo auxético permite a expansão máxima do tecido tanto em largura quanto em comprimento. Os dispositivos para a correta execução da técnica estão em fase de liberação das patentes junto aos órgão fiscalizadores, com previsão de estar disponível para utilização nos próximos meses. A grande vantagem é permitir maior aproveitamento tecidual, com menor tempo cirúrgico. No entanto, para ter melhores resultados, deve ser associada a instalação de próteses penianas.

Cirurgia de Plicatura - nesta técnica a placa (no lado côncavo) não recebe intervenção. O feixe nervoso é meticulosamente dissecado no lado convexo, e as plicaturas são realizadas para corrigir a tortuosidade. Esta cirurgia tem ganhado força no meio urológico porque tem mostrado resultados semelhantes no longo prazo quando comparado às outras técnicas (inclusive as com enxerto). O Dr. Levine, de Chicago (um expert em Peyronie) vem publicando artigos onde indica esta técnica para tratar qualquer grau de tortuosidade peniana com resultados muito bons relatados pelos pacientes no quesito recuperação da curvatura, porém, com perda de tamanho.

Cirurgia de Enxerto - pênis com grandes curvaturas podem ser operados com a utilização de enxerto. A Placa é incisada (ela nao é retirada) e, nesta regiâo, é enxertado um tecido, que pode ser do próprio paciente (albugínea da crura do pênis, mucosa oral, fáscia lata) ou tecido exógeno (pericárdio bovino). 

Cirurgia com Implante de Prótese Peniana -  indicada para pacientes com disfunção erétil (moderada a severa) associada a doença de Peyronie ou com deformidades complexas no pênis, sem sucesso com outras abordagens terapêuticas. O implante da prótese pode ser realizado com ou sem incisões de relaxamento. 

Se você apresenta sinais e sintomas da doença de Peyronie, marque uma consulta conosco para entender mais sobre o assunto. O atendimento pode ser presencial em nossa clínica ou online. Na consulta serão abordadas condutas para cada caso (clínico ou cirúrgico), assim como preço dos tratamentos que poderão ajudá-lo a se livrar desse problema! 

Atenção: Imagens forte 

PROTESES PENIANAS

Existem basicamente dois tipos de próteses penianas, disponíveis no Brasil: Infláveis e Semirrígidas

Quando os comprimidos, sprays, fórmulas, ondas de choque e injeções não funcionam mais, a prótese peniana é um dispositivo que permite que os homens com disfunção erétil (DE) possam alcançar uma ereção adequada para a relação sexual. A função da prótese é proporcionar uma rigidez adequada para a realização da atividade sexual. As próteses geralmente têm altos índices de satisfação entre os homens e suas parceiras.

Veja as principais situações para se indicar uma prótese:

  • pacientes em que os medicamentos orais causam efeitos colaterais, como dores musculares, obstrução nasal, dor de cabeça, azia e rubor facial;

  • homens que usam remédios para o coração (nitratos) e que não podem usar medicações para ereção;

  • pacientes que não tiveram resultados com remédios orais e não querem usar injeções penianas;

  • pacientes que as injeções penianas pararam de funcionar;

  • homem que operou a próstata e está com impotência após a cirurgia;

  • pacientes com doença de Peyronie (pênis torto) associada a impotência sexual.

Prótese Peniana – sobre a Cirurgia: É um procedimento seguro e eficiente, com alto índice de satisfação. A anestesia realizada geralmente é raquidiana com sedação; eventualmente é anestesia geral. O paciente dorme durante o procedimento. A cirurgia é ambulatorial – o paciente recebe alta do hospital algumas horas após o ato. A incisão por onde a prótese é colocada é pequena (2-3 cm) e fica localizada entre o pênis e o escroto. Os dois cilindros preenchem o espaço dos corpos cavernosos (que antes eram preenchidos por sangue quando o paciente era potente). A sutura é intra-dérmica, o fio é reabsorvido, e não há necessidade da retirada dos pontos. A recuperação é rápida: o retorno às atividades habituais como dirigir e trabalhar ocorre 2-4 dias após o procedimento, mas atividade física é liberada após 3-4 semanas. O início do uso da prótese para relações sexuais ocorre 4-5 semanas depois do implante. 

TIPOS DE PRÓTESE

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TIPOS:

Semi-Rígidas: são constituídas por filamentos de uma liga metálica firme envolvidos por silicone macio biocompatível.  Proporcionam rigidez muito boa e maleabilidade satisfatórias para o pênis, de modo que ele possa permanecer virado para qualquer posição (para baixo, para o lado ou para cima) quando o paciente está realizando suas atividades habituais (trabalho, estudo, dirigindo, praticando atividade física) ou na posição adequada para o ato sexual (para frente). É fácil de manusear. Inclusive homens idosos ou pacientes com pouca destreza conseguem manusear tranquilamente este tipo de prótese. As próteses semi-rígidas têm um custo muito mais baixo do que as infláveis.

Infláveis:  São constituídas por dois cilindros de silicone infláveis conectados a uma “bombinha” e a um reservatório. Este tipo de prótese deixa o pênis com um aspecto mais próximo do natural, sendo menos perceptível do que as próteses semi-rígidas. Proporcionam excelente rigidez para o pênis. A bombinha fica posicionada dentro do escroto e o reservatório fica escondido na pelve, atrás do osso do púbico. Todo o sistema é preenchido com soro fisiológico. É uma prótese que fica muito pouco aparente, quase imperceptível. No momento da relação sexual, o paciente aperta algumas vezes a bombinha; desta forma o soro fisiológico do reservatório é transferido para os cilindros e o pênis fica ereto e rígido. Depois do término da relação sexual, o paciente pressiona apenas uma vez um botão da bombinha e o sistema dos cilindros se esvazia, deixando o pênis novamente em repouso. As próteses infláveis têm um custo muito mais alto do que as semi-rígidas.

No dia da consulta presencial, os vários modelos e marcas de próteses são apresentados ao paciente. Dessa forma ele pode ver, palpar e sentir o material que ela é feita. Manuseando os cilindros, o paciente consegue ter uma idéia aproximada de como será a textura e o manuseio do pênis depois do implante.

Os vários tipos de próteses penianas, juntamente com suas vantagens e desvantagens deves ser explanadas. A maioria dos implantes de prótese peniana é realizada sob anestesia raquidiana ou geral em caráter ambulatorial com alta no mesmo ou no dia seguinte. A intensidade e duração da dor pós-operatória são variáveis. A maioria dos homens exigem analgésicos orais para cerca de 1 semana. Depois disso, a dor muitas vezes pode ser tratada com um agente anti-inflamatório não esteróide. Quando uma prótese com reservatório foi colocada, a atividade física e levantamento de peso são proibidos durante 4 semanas. Pacientes podem dirigir e voltar ao trabalho não extenuante quando eles não estão mais usando analgésicos. Coito é geralmente possível após 4 a 6 semanas, contando a partir da data da cirurgia.

As considerações a seguir referem-se aos dispositivos de três peças infláveis. Com a prótese deflacionada, a maioria dos homens se sentem confortáveis. Com a inflação, o estado de ereção, como produz expansão e rigidez que para a maioria dos homens se aproximam as de uma ereção normal. A glande do pênis, no entanto, não está incluído na construção, e para a maioria dos homens a erecção é mais curta do que a sua erecção normal. Nós demonstrar aos homens o seu comprimento alongado peniano e dizer-lhes que este terá a duração aproximada de sua ereção protético. Um dispositivo, o AMS 700 Ultrex, produz tanto circunferência e comprimento de expansão, com a expansão de comprimento que varia de 1 a 4 cm (média de 1,9 cm) e (Montague Lakin, 1992).
Muitos homens com DE têm libido normal. A maioria tem sensação peniana normal e orgasmo com ejaculação. Implante de prótese peniana preserva o orgasmo e a ejaculação se presente, entretanto a prótese não irá restaurá-los se eles estão ausentes.
O paciente deve ser informado de que a infecção provavelmente vai exigir a remoção completa do implante com cicatriz do corpo cavernoso. Com reimplante da prótese após a infecção (que poderá ocorrer alguns meses após), o pênis torna-se frequentemente menor; na segunda vez, o implante do cilindro é geralmente mais difícil e, em casos raros, pode não ser possível. Erosão da prótese através da pele ou dentro da uretra também requer a remoção do dispositivo. O paciente submetido a implante deve entender que a falha mecânica é possível e corrigir isso requer revisão do dispositivo ou substituição.

As Prótese Penianas

Existem, basicamente, dois tipos de próteses penianas:
– as semi-rígidas ou maleáveis (são de baixo custo, fácil implantação e muito confiáveis)
– as infláveis ou hidráulicas, de um, dois e três volumes (podem apresentar problemas mecânicos, necessitando eventuais revisões cirúrgicas)
A prótese peniana implantável é um dispositivo semi-rígido com uma haste central de segmentos articulados realizada em conjunto com uma mola em cada extremidade. Este dispositivo, em comparação com as próteses maleáveis, é mais capaz de manter as suas posições de subida e descida.

A prótese peniana inflável de duas peças (AMS Ambicor) consiste em dois cilindros ligados a uma pequena bomba escrotal. Espremendo esta bomba transfere um pequeno volume de fluido a partir dos reservatórios de ponta traseira do cilindro para uma câmara de central, produzindo uma rigidez comparável à de um dispositivo maleável. Quando o dispositivo é esvaziado, a secção central fica parcialmente em colapso, proporcionando melhor flacidez do que um implante maleável. A prótese de duas peças tem como principal vantagem a facilidade de implantação porque não há nenhuma terceira peça (reservatório de fluido abdominal). A desvantagem em comparação com os dispositivos maleáveis é o aumento do risco de falha mecânica.

A prótese ideal forneceria ao seu portador um pênis com rigidez suficiente para a ereção. Próteses de três peças com cilindros corporais paralelos, uma bomba escrotal, e um reservatório de fluido abdominal. Um exemplo de uma prótese de três peças inflável é Titan Mentor (figura abaixo).

Todos os dispositivos de três peças proporcionam a expansão da circunferência peniana e rigidez semelhante à de uma ereção normal. Um dispositivo, o AMS 700 Ultrex, também proporciona expansão de comprimento

Imagens Fortes

PENIS CURVO CONGÊNITO

O formato do pênis atrapalha a relação sexual?

Os pacientes que apresentam curvatura congênita peniana usualmente são saudáveis e se apresentam no consultório do urologista entre 18 e 30 anos. A maioria deles percebeu a tortuosidade na puberdade e presumiu ser algo normal. Com o início da vida sexual, percebem que, dependendo do grau, a curvatura pode prejudicar o coito.

 

Muitas vezes o adolescente tem vergonha de discutir sobre sexualidade com seus pais e acaba atrasando o diagnóstico.

 

Os pacientes com curvatura peniana congênita podem apresentar tortuosidade para todos os lados:

 

  • ventral (a mais comum)

  • lateral

  • dorsal

Diferentemente da doença de Peyronie, os pacientes com tortuosidade congênita sempre apresentaram a tortuosidade. O pênis sempre foi torto, diferentemente da doença de Peyronie, onde o pênis adquiriu a tortuosidade.

O pênis sempre se apresenta torto durante as ereções. A tortuosidade não apareceu no transcorrer da vida, após um traumatismo ou fratura durante o coito. Usualmente a tortuosidade não está acompanhada de nódulo ou placa peniana. E também não há o sintoma de dor, muito comum no início da apresentação da doença de Peyronie.

A elasticidade e a complacência de todas as camadas de tecidos do pênis são fundamentais para a função erétil, tumescência e rigidez. Os tecidos devem se expandir em todas dimensões quando o pênis é preenchido por sangue. Eventualmente o tecido da túnica albugínea e fibras septais do corpo cavernoso estão restringidas no seu limite de complacência, e a tumescência dá lugar à rigidez.

No pênis normal, os tecidos são simetricamente elásticos e a ereção é reta. No pênis curvo, há assimetria quando o pênis está em ereção. Em alguns casos a tortuosidade se deve à diminuição da complacência de um lado da túnica albugínea or outright foreshortening of one aspect of the erectile bodies. Curvaturas do pênis pode ser congênitas ou adquiridas. As curvaturas adquiridas são virtualmente quase sempre associadas com traumatismo durante intercurso. Também podem ocorrer após masturbação vigorosa, entretanto estes casos são a exceção.

Uma parte importante da avaliação pré-operatória é a apresentação de fotografias do pênis ereto, tomadas pelo paciente, documentando a curvatura. As fotografias são especialmente úteis na diferenciação entre os pacientes que referem como tendo chordee sem hipospádia e aqueles com curvaturas congênitas do pênis. Em um paciente que tem chordee sem hipospadia, a fotografia revela um pênis ereto proporcional à dimensão do pênis detumescido; enquanto que no paciente curvatura congênita, o pênis ereto é notavelmente grande. Os pacientes também devem ser avaliados no pré-operatório pelo terapeuta sexual. Por causa de sua anomalia congênita, estes pacientes muitas vezes se tornam relativamente reclusos e têm baixa auto-estima.

Para um bom resultado cirúrgico, é importante lidar com os aspectos psicológicos da condição como parte integrante do tratamento. Mesmo em pacientes com anormalidades óbvias do corpo esponjoso, a mobilização de largura geralmente revela que não é o corpo esponjoso que permanece como o fator limitante ventral. Na maioria dos pacientes, o pênis mantém-se curvado por causa da falta de elasticidade do aspecto ventral do corpo cavernoso. Em crianças, depois de mobilização e excisão dos tecidos disgenéticos, o chordee residual geralmente pode ser corrigido através de uma incisão longitudinal, na linha média ventral do corpo cavernoso durante a erecção artificial.

Tortuosidade Peniana Congenita – Os pacientes que apresentam curvatura congênita peniana usualmente são saudáveis e se apresentam no consultório do urologista entre 18 e 30 anos. A maioria deles percebeu a tortuosidade na puberdade e presumiu ser algo normal. Com o início da vida sexual, percebem que, dependendo do grau, a curvatura pode prejudicar o coito.

Muitas vezes o adolescente tem vergonha de discutir sobre sexualidade com seus pais acaba atrasando o diagnóstico. Os pacientes com curvatura peniana congênita podem apresentar tortuosidade para todos os lados: ventral (a mais comum), lateral e dorsal. Diferentemente da doença de Peyronie, os pacientes com tortuosidade congênita sempre apresentaram a tortuosidade. O pênis sempre foi torto, diferentemente da doença de Peyronie, onde o pênis adquiriu a tortuosidade.

O pênis sempre se apresenta torto durante as ereções. A tortuosidade não apareceu no transcorrer da vida, após um traumatismo ou fratura durante o coito. Usualmente a tortuosidade não está acompanhada de nódulo ou placa peniana. E também não há o sintoma de dor, muito comum no início da apresentação da doença de Peyronie.

A elasticidade e a complacência de todas as camadas de tecidos do pênis são fundamentais para a função erétil, tumescência e rigidez. Os tecidos devem se expandir em todas dimensões quando o pênis é preenchido por sangue. Eventualmente o tecido da túnica albugínea e fibras septais do corpo cavernoso estão restringidas no seu limite de complacência, e a tumescência dá lugar à rigidez.

No pênis normal, os tecidos são simetricamente elásticos e a ereção é reta. No pênis curvo, há assimetria quando o pênis está em ereção. Em alguns casos a tortuosidade se deve à diminuição da complacência de um lado da túnica albugínea or outright foreshortening of one aspect of the erectile bodies. Curvaturas do pênis pode ser congênitas ou adquiridas. As curvaturas adquiridas são virtualmente quase sempre associadas com traumatismo durante intercurso. Também podem ocorrer após masturbação vigorosa, entretanto estes casos são a exceção.

TIPOS DE CURVATURAS CONGÊNITAS DO PÊNIS

A uretra surge como uma ranhura epitelial na linha média da superfície ventral do pênis em desenvolvimento. À medida que a ranhura se estende, aprofunda, com as extremidades para fundir em um tubo. A fusão começa proximalmente e progride distalmente. Durante o desenvolvimento normal, a fusão do tubo uretral eventualmente atinge a ponta da glande. Proliferando o  mesênquima envolvendo o tubo uretral, que a o separa da pele. Depois se diferencia para formar o corpo esponjoso, fáscia de Buck, fáscia de Dartos, e pele ventral do pênis.

O desenvolvimento fetal do pênis é regulado pela testosterona, produzida pelos testículos fetais, o qual é convertido por 5 alfa-redutase em di-hidrotestosterona. A dihidrotestosterona age diretamente sobre as células com receptores androgênicos e em todas as camadas da genitália externa masculina. Este processo embriológico explica o desenvolvimento da uretra anterior que é único em machos.

Maturação destes tecidos em estruturas normais depende dos mesmos fatores de crescimento que controlam a formação da uretra. Mesmo que o desenvolvimento uretral progrediu normalmente, o desenvolvimento do tecido mesenquimal no pênis pode ser deficiente ou anormal e resultar em camadas fasciais inelásticas. Em dados não publicados, Galloway e associados (El-Galley et al, 1997) têm mostrado que, pelo menos, em hipospádias, existe uma carência de fatores de crescimento da pele ventral do pénis.

Em 1973, CJ Devine Jr. e Horton propuseram uma classificação das curvaturas congênitas:
No tipo I de curvatura congênita, o meato uretral está na ponta da glande. Nenhuma das camadas envolventes são formadas, e a uretra epitelial é associado com má fusão do corpo esponjoso e de todos os tecidos superficiais na uretra. Cobertura de pele do tubo epitelial está presente.
No tipo II, uma faixa de tecido fibroso teria produzido fáscia Buck e fáscia dartos, encontra-se por baixo e laterais à uretra. A uretra é contida dentro de um fundido com um desenvolvimento normal e corpo esponjoso.
No tipo III, a uretra, o corpo esponjoso, e a fáscia de Buck são normalmente desenvolvidos e ventralmente fundidos. No entanto, existe uma área pequena de tecido não elástico na camada de Dartos do pênis que provoca uma curvatura relativamente acentuada. Desenvolvimento anormal da fáscia de Dartos é freqüentemente associada com curvaturas complexas. Com ampla participação, a Dartos inelástica pode ser suficiente para conter o pênis e esconder o pênis. Daí a alteração na progressão apropriada de virilização durante o desenvolvimento fetal.
No tipo IV, embora a uretra, corpo esponjoso, e camadas fasciais sendo normalmente desenvolvidos, há falta relativa ou elasticidade de um aspecto da túnica albugínea do corpo cavernoso. A experiência tem mostrado que a maioria dos pacientes cuja curvatura é congênita do tipo IV demonstram evidência de uma hipercomplacência da túnica albugínea. Nestes doentes, o pênis flácido e de tamanho normal e não necessariamente impressionantemente grande, enquanto que o pênis ereto é grande. A túnica albugínea do corpo cavernoso é necessário para se expandir através de uma vasta gama, e se há assimetria na conformidade da túnica, a curvatura ocorre. Não é incomum para pacientes com tipo IV curvatura ser percebida antes da puberdade, mas à medida que atravessam a puberdade, o aumento da curvatura é notado.
O Tipo V é também conhecido como a uretra curta congênita. Isto implica que tenha havido a fusão correta de todos os elementos do pênis (ou seja, túnica albugínea, epitélio uretral, corpo esponjoso, fáscia de Buck, fáscia Dartos e pele ventral). No entanto, durante a ereção, a uretra corretamente fundida e o corpo esponjoso não são longos o suficiente para igualar o comprimento das outras camadas de tecido ventral.

Os tipos de curvatura congênitas I, II, e III representam formas de anomalia hipospádica. Este termo significa que, embora o meato não está mal colocado, a curvatura é devida ao desenvolvimento fetal inadequado das estruturas ventrais do pênis. A anomalia tipo IV é caracterizada como a curvatura congênita do pênis. Se um paciente tem resultados de hipercomplacência dos corpos cavernosos e uma curvatura ventral, o paciente é diagnosticado como tendo curvatura ventral congênita do pênis, e se o hipercomplacência provoca uma curvatura lateral, que é referido como curvatura lateral congênita do pênis (para a esquerda ou para a direita). Embora, como mencionado, o tipo de anomalia V é tão raramente encontrado que merece seu próprio diagnóstico, acreditamos que sua correção é melhor discutido juntamente na mesma categoria de chordee sem hipospadia.

Pacientes com chordee sem hipospádia geralmente apresentam curvatura ventral ou curvatura ventral associada com torção (curvatura complexa). Esses jovens não costumam ter uma curvatura maior que o comprimento do pênis esticado médio (13,1 cm) (Schonfeld e Beebe, 1942). Pré-púberes que têm curvatura óbvia com ereção apresentarão no período pós-púbere uma história de curvatura aumentando à medida que passam através da puberdade. Em muitos casos, há anormalidades da pele ventral do pênis. Estes podem consistir tanto de um elemento da pele do prepúcio com capuz ou uma inserção alta da junção penoscrotal.

Uma parte importante da avaliação pré-operatória é a apresentação de fotografias do pênis ereto, tomadas pelo paciente, documentando a curvatura. As fotografias são especialmente úteis na diferenciação entre os pacientes que referem como tendo chordee sem hipospádia e aqueles com curvaturas congênitas do pênis. Em um paciente que tem chordee sem hipospadia, a fotografia revela um pênis ereto proporcional à dimensão do pênis detumescido; enquanto que no paciente curvatura congênita, o pênis ereto é notavelmente grande. Os pacientes também devem ser avaliados no pré-operatório pelo terapia sexual. Por causa de sua anomalia congênita, estes pacientes muitas vezes se tornam relativamente reclusos e têm baixa auto-estima.

Para um bom resultado cirúrgico, é importante lidar com os aspectos psicológicos da condição como parte integrante do tratamento. Mesmo em pacientes com anormalidades óbvias do corpo esponjoso, a mobilização de largura geralmente revela que não é o corpo esponjoso que permanece como o fator limitante ventral. Na maioria dos pacientes, o pênis mantém-se curvado por causa da falta de elasticidade do aspecto ventral do corpo cavernoso. Em crianças, depois de mobilização e excisão dos tecidos disgenéticos, o chordee residual geralmente pode ser corrigido através de uma incisão longitudinal, na linha média ventral do corpo cavernoso durante a erecção artificial.

Pacientes com curvatura congênita do pênis podem apresentar tortuosidades ventral, lateral (que é na maioria das vezes para a esquerda), ou, excepcionalmente, dorsal. Os pacientes geralmente se apresentam como saudáveis jovens com idades entre 18 e 30 anos. Muitos desses pacientes notam a curvatura antes de passar pela puberdade, mas presumem que seja normal. Com a puberdade, no entanto, eles descobrem que a curvatura não é normal. Tornam-se sexualmente ativos e descobrem que a curvatura impede ou prejudica o coito. Eventualmente percebem a curvatura aumentando à medida que passam pela puberdade, e isso, em suas mentes, claramente impediria sexual relação sexual. Alguns pacientes esperam até idade mais adulta para lidar com a anomalia. Muitos adolescentes têm dificuldade para discutir sobre sua genitália com seus pais.

A maioria dos pacientes tem sido circuncidada (realizada postectomia). As drenagens linfática e venosa da pele do pênis ficam melhor estabelecidas com esse procedimento no período pós-operatório.

Plástica de Pênis

As cirurgias genitais tem como objeto melhorar a performance do pênis , e para isso, dois princípios devem ser respeitados: aumentar a área útil de projeção axial do pênis (aumentar a área exposta),  e reduzir os tecidos que atrapalham a penetração (excesso de pele prepucial, excesso de pelo do escroto, frênulo encurtado). Esses princípios proporcionarão melhor acomplamento dos órgãos sexuais, melhorando a perfomance sexual.

A plástica de pênis é uma estratégia cirúrgica que demanda muita expertise técnica, pois exige o profundo conhecimento da fisiologia do pênis, para que os melhores resultados sejam alcançados. O tão almejado aumento peniano muitas vezes pode trazer consequências desastrozas na qualidade das ereções do homem pois pode haver perda da sustentação axial do pênis impedindo as relações sexuais, aumentado a incidencia de fratura penianas. Por isso, é fundamental a consulta médica completa, com o exam adequado de todas as estruturas genitais (pênis, escroto, raiz das coxas, períneo, e região pubiana) para definir as melhores estratégias estéticas e funcionais, mitigando as dúvidas, e alinhanhando as expectativas, que em sua maioria são exageradas. 

Tais técnicas empregadas nas cirurgias genitais já são praticadas em cirrugias reconstrutoras há muitos anos, e com excelentes resultados. No entanto, a grande dificuldade em ajustar a reais possibilidade, com as expectativas dos paciente sempre foi um grande impecílio para o seu emprego para melhora da performance sexua, tanto é verdade que a maioria dos centros médicos tradicionais não as ensinam em seu currículo, incluindo os avançados.

Não existe uma mesma cirurgia para pacientes diferentes, o que há é uma combinação de técnicas, que permitem a personalização dos tratamentos:

FRENULOPLASTIA:

Trata-se de uma cirurgia para reduzir a tração exercida na glande por um ligamento existente na porçaõ antero-inferior da glande, que pode alterar o ângulo de ataque da mesma durantes as penetrações, gerando dor, além de cicatrizes e retrações ao longo do uso do pênis.

As estratégias vão desde a remoção total ou parcial do mesmo, até o seu alongamento.

PLÁSTICA PREPUCIAL:

Trata-se do remodelamento da cobertura peniana, para a correta exposição glandar, sem tensão ou garroteamentos, com especial atenção ao tecido expansor, favorecendo a completa distensão tecidual durante as ereções, sem ocasionar retrações ou cicatrizes na transição do sulco balanoprepucial, permitindo o correto deslizamento das túnicas superficiais e profundas do pênis durante as penetrações, com conforto e segurança.

ESCROTOPLASTIA:

Trata-se de estratégias para melhorar a exposição da haste peniana, aproveitando dos tecidos muitas vezes redundantes do escroto, projetando o mesmo para cima, ou até mesmo removendo os seus excessos, proporcionando maior aproveitamento funcional pênis.

No vídeo abaixo, você pode visualizar alguns detalhes técnicos dessa cirurgia.

Imagens fortes

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